도수치료 등 10대 비급여가 실손보험금 절반 차지

도수치료 등 '10대 비급여'가 실손보험금 절반 차지... 과잉 진료 심각

특정 비급여 항목을 중심으로 한 과잉 진료가 실손보험료 인상과 건강보험 재정 부담을 가중시키고 있다. 이에 금융감독원과 국민건강보험공단은 비급여 적정 관리와 공·사 의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 업무협약(MOU)을 체결했다고 2026년 6월 30일 밝혔다.

현재 실손보험은 세대별로 차이가 있으나 비급여 치료비의 70~100%를 보장하는 구조를 갖고 있다. 이러한 보장 방식은 가격과 수급이 시장 원리에 따라 결정되는 비급여 항목의 특성과 맞물려 특정 치료의 과잉 이용을 부추기는 원인이 됐다. 특히 도수치료와 체외충격파 치료 등 이른바 '10대 비급여' 항목에 지급된 실손보험금은 전체 비급여 보험금의 약 절반에 달한다.

비급여와 급여 경계 무너진 과잉 진료, 건강보험 재정까지 위협

과잉 진료의 대표적인 양상은 비급여 치료 시 건강보험이 적용되는 급여 항목인 물리치료를 병행하는 형태다. 도수치료나 체외충격파 치료를 받을 때 급여 항목인 물리치료를 함께 시행하는 사례가 대표적이다. 이러한 진료 행태는 실손보험사의 손해율을 높여 보험료 인상을 유발할 뿐만 아니라, 결과적으로 건강보험 재정의 누수까지 초래하며 의료 체계 전반에 부정적인 영향을 미치고 있다.

정부는 그동안 금융당국 중심의 실손보험 개혁과 보건당국 중심의 비급여 관리 강화 정책을 추진해 왔다. 이번 협약은 각 기관이 보유한 건강보험과 실손보험 정보를 연계해 정책 효과를 높이기 위한 후속 조치다.

실손보험 정보 공유해 가격과 이용량 집중 모니터링

양 기관은 '공·사 의료보험 협력 기반 비급여 모니터링 체계'를 구축한다. 도수치료와 체외충격파 등 관리급여 대상 항목을 포함한 주요 비급여 항목에 대해 실손보험 정보를 활용, 치료 가격과 이용량을 집중적으로 모니터링할 계획이다. 이를 통해 비급여 관리 정책의 현장 효과를 분석하고 의료계의 자율적인 시정 여부를 점검한다.

공·사의료보험 역할 재정립 위한 공동 연구 및 자료 지원

제도적 개선을 위한 협력도 병행된다. 양 기관은 건강보험과 실손보험의 관계 및 역할을 재정립하기 위한 공동 연구와 제도 개선 방안 마련을 추진한다. 특히 국민건강보험공단이 공·사 의료보험 재정 누수 여부를 점검할 때, 금융감독원이 보유한 실손보험 관련 자료를 적극 지원해 보다 정밀한 재정 점검이 가능하도록 협력할 방침이다.