“结节、钙化没关系？”……仅凭保险代理人的话，可能面临“违反告知义务”的风险

由于在投保时仅相信保险代理人的说明而未告知过去的病史，导致在日后确诊癌症时，出现因“违反告知义务”而被拒绝支付保险金或合同被解除的案例，对此需要引起注意。

根据金度亨的保险理赔TV损害评估师的视频显示，最近出现了具有乳腺囊性肿瘤、良性肿瘤、钙化及结节等病史的投保人在投保时未告知相关事实，从而引发纠纷的案例。虽然部分代理人以金融监督院的纠纷调解案例或判例为依据，指导称“结节或钙化与癌症没有直接因果关系，因此没有必要告知”，但有指出这可能是一种危险的解释。

“需注意仅记住有利判例的错误”……必须进行综合解释

视频中警告了代理人的指导与实际判例之间的差距。Kim Do-hyeong损害评估师强调说：“一旦出现特定的判例或纠纷调解案例，人的大脑倾向于只记住并解释对自己有利的部分”，因此不能简单地解读金融监督院的案例。

实际上，当发现结节或钙化时，如果医疗人员建议“需要进行追加检查或精密检查”并劝导前往大学医院，这可能意味着状态已超出了单纯异常征兆的范畴。因为在保险合同前的告知义务中，不仅包括过去的癌症诊断情况，还包括与“追加检查或复查”相关的问题。如果医院记录中留有精密检查的建议，但投保人在未告知的情况下购买了保险，这将成为保险公司主张违反告知义务的依据。

特别是，即使投保人过去未被诊断为癌症，但如果投保人在明知有异常的情况下购买了保险，在经过一定时间后该问题被确诊为癌症，保险公司可以主张违反告知义务。因此，为了解决违反告知义务的问题，必须仔细观察患者是如何就诊的、过去接受了哪些检查以及去过哪些医院等所有诊疗记录。Kim损害评估师解释说：“必须预测保险公司会调查到什么程度，从损害评估师的角度来看，应当像保险公司的调查方式一样，调查患者去过的所有医院，从而提前做好应对准备。”

仅凭诊断书是不够的……“组织检查·病理结果单”是核心

围绕癌症诊断金支付的另一个争点是“诊断的适当性”。以乳腺癌为例，即使在诊断书上仅标注为“乳腺癌”，但根据保险金支付标准，是属于一般癌还是小额癌（原位癌·上皮内癌），其支付金额会有巨大差异。

出镜者建议，在申请保险金时，除了诊断书外，还必须同时确认“组织检查结果单”和“病理检查结果单”。虽然医生在临床上只能判断是否为恶性，但保险公司会根据这些文件严格区分癌症的种类。特别是当诊断内容模糊时，可能会发生保险公司要求进行“医疗咨询”并暂缓支付保险金的情况。

比起拒绝医疗咨询，“医生意见书”的补充才是实战防御法

如果保险公司要求进行医疗咨询，拒绝该要求可能会导致保险金支付持续延迟，因此现实应对起来较为困难。对此，视频提出了一个在避开“医疗咨询”的同时也能顺利获得保险金的方法，即获取能够消除组织检查结果单上模糊部分的具体的“医生意见”。

视频解释说，不仅是单纯提交诊断书，而是根据病理结果单，获取医生明确该疾病属于一般癌的追加意见并进行申请，这是同时减少违反告知义务争议和诊断分类争议的方法。Kim损害评估师叮嘱道：“个人申请保险金时，应首先查看是否违反告知义务以及医院记录，如果诊断模糊，应提前获取意见，以降低拒付或合同解除的风险。”