"¿Los nódulos y la calcificación están bien?"... Confiar solo en lo que dice el agente de seguros podría llevar al "incumplimiento del deber de notificación"

Se requiere precaución debido a que están ocurriendo casos en los que, al confiar únicamente en la explicación del agente de seguros al momento de contratar una póliza y no informar sobre antecedentes médicos pasados, el pago de la indemnización es rechazado o el contrato es rescindido por "incumplimiento del deber de notificación" al momento de un diagnóstico de cáncer.

Según el video del perito de seguros de Kim Do-hyeong's Insurance Compensation TV, recientemente han aparecido casos de asegurados con antecedentes de tumores quísticos, tumores benignos, calcificaciones y nódulos en la mama que enfrentan disputas por no declarar dichos hechos al contratar el seguro. Algunos agentes, basándose en casos de mediación de disputas o precedentes del Financial Supervisory Service, informan que "los nódulos o las calcificaciones no tienen una relación causal directa con el cáncer, por lo que no es necesario notificarlos", pero se señala que esta puede ser una interpretación peligrosa.

"Cuidado con el error de recordar solo los precedentes favorables"... La interpretación integral es esencial

El video advirtió sobre la brecha entre la guía de los agentes y los precedentes judiciales reales. El perito de seguros Kim Do-hyeong enfatizó que "cuando surge un precedente específico o un caso de mediación de disputas, el cerebro humano tiende a recordar e interpretar solo la parte que le es favorable", y subrayó que no se deben interpretar de manera simplista los casos del Financial Supervisory Service.

De hecho, cuando se detectan nódulos o calcificaciones, si el personal médico recomienda visitar un hospital universitario indicando que "se requieren pruebas adicionales o exámenes detallados", esto puede ser un estado que va más allá de un simple hallazgo anormal. Esto se debe a que el deber de informar antes de la contratación del seguro incluye no solo si se ha sido diagnosticado de cáncer en el pasado, sino también preguntas relacionadas con "pruebas adicionales o reexaminaciones". Si en el registro hospitalario consta la recomendación de un examen detallado pero se contrata el seguro sin informarlo, la compañía de seguros tendrá fundamentos para alegar un incumplimiento del deber de notificación.

Especialmente, incluso si el asegurado no ha sido diagnosticado de cáncer en el pasado, si la compañía de seguros descubre que el asegurado contrató la póliza sabiendo que existía alguna anomalía, puede alegar el incumplimiento del deber de notificación si, tras pasar cierto tiempo, dicho problema se confirma como cáncer. Por lo tanto, para resolver problemas de incumplimiento del deber de notificación, es necesario observar minuciosamente todos los registros médicos, como la forma en que el paciente visitó el hospital, qué exámenes recibió en el pasado y a qué hospitales asistió. El perito Kim explicó: "Se debe prever hasta dónde investigará la compañía de seguros y, desde la perspectiva de un perito, se debe investigar todos los hospitales a los que asistió el paciente de la misma manera que lo hace la compañía de seguros para preparar la respuesta con antelación".

El certificado médico no es suficiente... "El informe de biopsia y los resultados patológicos" son la clave

Otro punto de disputa en torno al pago de la indemnización por diagnóstico de cáncer es la "adecuación del diagnóstico". En el caso del cáncer de mama, aunque en el certificado médico se indique simplemente como "cáncer de mama", el monto a pagar varía significativamente dependiendo de si es un cáncer general o un cáncer de bajo costo (carcinoma in situ o cáncer en etapa temprana), según los criterios de pago de la indemnización.

El participante aconsejó que, al solicitar la indemnización, además del certificado médico, es imprescindible verificar también el "informe de resultados de biopsia" y el "informe de resultados patológicos". Aunque un médico puede juzgar la malignidad solo desde el punto de vista clínico, la compañía de seguros utiliza estos documentos para distinguir estrictamente el tipo de cáncer. Especialmente si el contenido del diagnóstico es ambiguo, puede ocurrir una situación en la que la compañía de seguros solicite una "consulta médica" y retenga el pago de la indemnización.

Más que rechazar la consulta médica, reforzar el "informe de opinión médica" es el método de defensa práctico

Si la compañía de seguros solicita una consulta médica, rechazarla puede retrasar continuamente el pago de la indemnización, lo que dificulta una respuesta realista. Ante esto, el video propuso como un método para recibir la indemnización sin problemas, evitando la "consulta médica", el obtener una "opinión médica" específica que pueda eliminar las partes ambiguas en el informe de resultados de la biopsia.

Se explicó que, en lugar de simplemente presentar el certificado médico, solicitar una opinión médica adicional que aclare, basándose en los resultados patológicos, que la enfermedad corresponde a un cáncer general, es una forma de reducir simultáneamente la controversia por el incumplimiento del deber de notificación y la disputa por la clasificación del diagnóstico. El perito Kim instó: "Al solicitar la indemnización por cuenta propia, primero se debe revisar si hay incumplimiento del deber de notificación y los registros hospitalarios, y si el diagnóstico es ambiguo, se debe obtener una opinión médica con antelación para reducir el riesgo de denegación de pago o rescisión del contrato".