"결절·석회는 괜찮다?"…보험 설계사 말만 믿다 '고지의무 위반' 직면할 수도

보험 가입 당시 설계사의 설명만 믿고 과거 병력을 알리지 않았다가, 추후 암 진단 시 '고지의무 위반'으로 보험금 지급이 거절되거나 계약이 해지되는 사례가 발생하고 있어 주의가 필요하다.

김도형의 보험보상 TV 손해사정사 영상에 따르면, 최근 유방의 낭성 종양, 양성 종양, 석회 및 결절 등의 이력을 가진 가입자가 보험 가입 시 해당 사실을 고지하지 않아 분쟁을 겪는 사례가 나타나고 있다. 일부 설계사가 금융감독원 분쟁조정 사례나 판례를 근거로 "결절이나 석회는 암과 직접적인 인과관계가 없으므로 고지할 필요가 없다"고 안내하기도 하지만, 이는 위험한 해석일 수 있다는 지적이다.

"유리한 판례만 기억하는 오류 주의해야"…종합적 해석 필수

영상에서는 설계사의 안내와 실제 판례 사이의 간극을 경고했다. 김도형 손해사정사는 "특정 판례나 분쟁조정 사례가 나오면 사람의 뇌는 자신에게 유리한 부분만 기억하고 해석하는 경향이 있다"며, 금융감독원의 사례를 단순하게 해석해서는 안 된다고 강조했다.

실제로 결절이나 석회화가 발견되었을 때, 의료진이 "추가 검사나 정밀 검사가 필요하다"며 대학병원 방문을 권유했다면 이는 단순한 이상 소견을 넘어선 상태일 수 있다. 보험계약 전 알릴 의무에는 과거 암 진단 여부뿐만 아니라 '추가 검사나 재검사'와 관련된 질문도 포함되어 있기 때문이다. 만약 병원 기록에 정밀 검사 권유가 남아 있음에도 이를 알리지 않고 보험에 가입했다면, 보험사는 이를 고지의무 위반으로 주장할 근거가 된다.

특히 보험사는 가입자가 과거에 암 진단을 받지 않았더라도, 어떤 이상이 있음을 알고 보험에 가입했다면 일정 시간이 지나 해당 문제가 암으로 확정된 경우 고지의무 위반을 주장할 수 있다. 따라서 고지의무 위반 문제를 해결하기 위해서는 환자가 병원에 어떻게 방문하게 되었는지, 과거에 어떤 검사를 받았고 어느 병원을 다녔는지 등 모든 진료 기록을 면밀히 관찰해야 한다. 김 손해사정사는 "보험회사가 어디까지 조사를 할지 예측해야 하며, 손해사정사 입장에서는 보험회사가 조사하는 방식과 동일하게 환자가 다녔던 모든 병원을 조사하여 대응을 미리 준비해야 한다"고 설명했다.

진단서만으론 부족…'조직검사·병리 결과지'가 핵심

암 진단비 지급을 둘러싼 또 다른 쟁점은 '진단의 적정성'이다. 유방암의 경우 진단서상에는 단순히 '유방암'으로 표기되더라도, 보험금 지급 기준에 따라 일반암인지 혹은 소액암(상피내암·제자리암)인지에 따라 지급액이 크게 달라지기 때문이다.

출연자는 보험금 청구 시 진단서 외에도 반드시 '조직검사 결과지'와 '병리검사 결과지'를 함께 확인해야 한다고 조언했다. 의사는 임상적으로 악성 여부만을 판단할 수 있지만, 보험사는 이 서류들을 근거로 암의 종류를 엄격히 구분하기 때문이다. 특히 진단 내용이 모호할 경우 보험사가 '의료자문'을 요구하며 보험금 지급을 보류하는 상황이 발생할 수 있다.

의료자문 거부보다 '의사 소견서' 보강이 실전 방어법

보험사가 의료자문을 요구할 경우 이를 거부하면 보험금 지급이 계속 지연될 수 있어 현실적인 대응이 어렵다. 이에 대해 영상에서는 '의료자문'을 피하면서도 보험금을 원활히 받는 방법으로, 조직검사 결과지 상의 모호한 부분을 제거할 수 있는 구체적인 '의사 소견'을 확보하는 것을 제시했다.

단순히 진단서만 제출하는 것이 아니라, 병리 결과지를 바탕으로 해당 질환이 일반암에 해당한다는 점을 명확히 하는 의사의 추가 소견을 받아 청구하는 것이 고지의무 위반 논란과 진단 분류 분쟁을 동시에 줄이는 방법이라고 설명했다. 김 손해사정사는 "혼자 보험금을 청구할 때는 고지의무 위반 여부와 병원 기록을 먼저 살피고, 진단이 애매하다면 미리 소견을 받아 지급 거절이나 계약 해지 위험을 낮춰야 한다"고 당부했다.