「結節・石灰化は大丈夫？」…保険設計士の言葉だけを信じると「告知義務違反」に直面する可能性も

保険加入時、設計士の説明だけを信じて過去の病歴を知らせなかったために、後にがん診断を受けた際、「告知義務違反」として保険金の支払いが拒否されたり、契約が解除されたりする事例が発生しており、注意が必要だ。

キム・ドヒョンの保険補償TVの損害査定士の動画によると、最近、乳房の嚢胞性腫瘍、良性腫瘍、石灰化および結節などの履歴を持つ加入者が、保険加入時に当該事実を告知せず、紛争を経験する事例が現れている。一部の設計士が金融監督院の紛争調整事例や判例を根拠に「結節や石灰化はがんとの直接的な因果関係がないため、告知する必要はない」と案内することもあるが、これは危険な解釈である可能性があると指摘されている。

「有利な判例だけを記憶する誤りに注意すべき」…総合的な解釈が必須

動画では、設計士の案内と実際の判例との間の隔たりを警告した。キム・ドヒョン損害査定士は「特定の判例や紛争調整事例が出ると、人の脳は自分に有利な部分だけを記憶し、解釈する傾向がある」とし、金融監督院の事例を単純に解釈してはならないと強調した。

実際に結節や石灰化が発見された際、医療陣が「追加検査や精密検査が必要だ」として大学病院への訪問を勧めた場合、これは単なる異常所見を超えた状態である可能性がある。保険契約前の告知義務には、過去のがん診断の有無だけでなく、「追加検査や再検査」に関連する質問も含まれているからだ。もし病院の記録に精密検査の勧誘が残っているにもかかわらず、これを知らせずに保険に加入していた場合、保険会社はこれを告知義務違反と主張する根拠となる。

特に保険会社は、加入者が過去にがん診断を受けていなかったとしても、何らかの異常があることを知って保険に加入したのであれば、一定の時間が経過して当該問題ががんと確定した場合、告知義務違反を主張することができる。したがって、告知義務違反の問題を解決するためには、患者がどのように病院を訪れることになったのか、過去にどのような検査を受けたのか、どの病院に通ったのかなど、すべての診療記録を綿密に観察しなければならない。キム氏は「保険会社がどこまで調査を行うかを予測しなければならず、損害査定士の立場としては、保険会社が調査する方法と同様に、患者が通ったすべての病院を調査して、あらかじめ対応を準備すべきだ」と説明した。

診断書だけでは不十分…「組織検査・病理結果報告書」が核心

がん診断給付金を巡るもう一つの争点は「診断の妥当性」だ。乳がんの場合、診断書には単に「乳がん」と表記されていても、保険金の支払基準に従って、一般がんなのか、あるいは小額がん（上皮内がん・異形成）なのかによって、支払額が大きく変わるためだ。

出演者は、保険金を請求する際、診断書のほかに必ず「組織検査結果報告書」と「病理検査結果報告書」を併せて確認すべきだと助言した。医師は臨床的に悪性の有無のみを判断できるが、保険会社はこれらの書類を根拠にがんの種類を厳格に区分するためだ。特に診断内容が曖昧な場合、保険会社が「医療諮問」を要求し、保険金の支払いを保留する状況が発生することがある。

医療諮問の拒否より「医師の意見書」の補強が実戦的な防御法

保険会社が医療諮問を要求する場合、これを拒否すると保険金の支払いが継続して遅延することになり、現実的な対応が難しい。これに対し、動画では「医療諮問」を避けつつも保険金を円滑に受け取る方法として、組織検査結果報告書上の曖昧な部分を排除できる具体的な「医師の所見」を確保することを提示した。

単に診断書を提出するのではなく、病理結果報告書に基づき、当該疾患が一般がんに該当する点を明確にする医師の追加所見を受けて請求することが、告知義務違反の論争と診断分類の紛争を同時に減らす方法であると説明した。キム損害査定士は「一人で保険金を請求するときは、告知義務違反の有無と病院の記録をまず確認し、診断が曖昧であれば、あらかじめ所見を受けて支払拒否や契約解除のリスクを下げなければならない」と呼びかけた。