「設計士が大丈夫だと言っても」…乳房の石灰化・高濃度乳房、がん保険金が受け取れないことも

乳房の石灰化、嚢腫、高濃度乳房など、定期検診の過程で発見される疾患が保険加入時の告知義務違反につながり、がん診断給付金の支払いが拒否される可能性があるため、注意が必要だ。保険設計士が特定の疾患は告知義務違反に該当しないと案内したとしても、実際の保険審査では判例に従って総合的な判断が下されるためである。

「設計士の言葉を信じたのに」…告知義務の履行対象は設計士ではなく「保険会社」

保険加入の過程で設計士の案内を信じて病歴を知らせないケースが多いが、法的責任は契約者本人に帰属する。「キム・ドヒョンの保険補償TV損害査定士」の動画によると、法的に保険設計士には「告知義務受領権」がない。つまり、顧客が設計士に病気の事実を伝えたとしても、告知義務を履行したものとはみなされないという意味だ。

告知義務を履行すべき対象は設計士ではなく保険会社だ。通常、自筆で記入した「契約前告知義務」書類や録音内容が、告知義務の履行有無を判断する基準となる。動画では「設計士がこのようにしてもよいと言った、あるいは説明通りに履行したという主張は、実際の審査において正当な抗弁となることは難しい」と指摘している。保険会社は設計士ではなく、契約者本人が直接作成した書類や録音データを基に告知義務違反の有無を判断するからだ。

乳房疾患、特定の症状だけを見て「違反ではない」と判断するのは危険

女性たちが定期検診を通じて発見する高濃度乳房、石灰化、嚢腫、あるいは子宮の筋腫や腺筋症などは、将来的にがんへ発展する可能性を念頭に置いて観察すべき疾患である。一部の保険販売チャネルでは、特定の疾患が告知義務違反に該当しないという資料を提供することもあるが、これは全体の内容のうち有利な部分だけを抜粋したものである可能性があり、危険である。

実際の裁判例では、告知義務違反の有無を非常に厳格かつ総合的に判断する。動画で引用された判例によると、乳房撮影検査の結果に基づき、追加の超音波検査が必要であるとの案内を受けた状況であれば、契約者は乳房病変の可能性を十分に疑うことができたとみなされる。この場合、追加検査の事実を知らせていなければ、著しい不注意による告知義務違反に該当し、保険金の支払いが拒否されることがある。

したがって、「高濃度乳房は大丈夫だ」とか「良性腫瘍は告知対象ではない」といった断片的な解釈は非常に危険である。告知義務違反の有無は、検査の経緯、再検査の案内の有無、病変の可能性などをすべて考慮して決定されるからだ。

保険金の不払いを防ぐには「過去の診療記録」を直接確認すべき

保険金請求後、保険会社から現場調査が入る場合、不用意に書類に署名する行為が保険金の支払い拒否につながることがある。保険会社は調査の過程で「加入経緯書」を通じて、契約締結の経緯、自筆署名の有無、約款の説明を受けたか否かなどを詳細に質問し、これを通じて契約者に責任を問う形式をとる。

専門家は、保険金の支払い拒否を防ぐための実戦的な防御法として「過去の診療記録の直接確認」を強調する。設計士の言葉に依存するのではなく、本人が過去にどのような検査を受け、どのような所見を聞いたのかを病院の記録を通じて正確に把握すべきだというのだ。これにより、告知義務違反の疑いがあるかどうかをあらかじめ判断し、保険会社に対応することで、契約解除や保険金の不払いという不利益を避けることができる。