前立腺がんの診断給付金を請求したが…「再検査勧告」の記録により保険金の支払いが拒絶

前立腺がんの診断を受けて保険金を請求したが、過去の医療記録に残った「再検査勧告」の文言のために保険契約が解除され、保険金の支払いまで拒絶される事例が発生しており、注意が必要だ。

キム・ドヒョンの保険補償TV損害師士の映像によると、最近、前立腺がんの初期診断を受けたある男性の事例において、保険会社が告知義務違反を根拠に契約解除と保険金の不払いを通報した。当該事例の核心は、単にPSA（前立腺特異抗原）数値が高かったという事実ではなく、過去に泌尿器科を訪問した際、医師が残した医療記録であった。

PSA数値よりも恐ろしい「再検査勧告」の記録

多くの加入者はPSA数値が高ければがんへと直結すると考えるが、映像ではPSA数値の上昇が前立腺炎や前立腺肥大症によっても現れ得ると説明している。医師がPSA数値の上昇を確認した後、「6ヶ月後にまた来てください」や「精密検査を受けてください」と勧告する場合が一般的だ。

問題は保険会社の判断基準だ。保険会社は患者ががんの診断を受けたかだけでなく、過去に病院で「追加検査、再検査、精密検査」を勧告されたことがあるかを確認する。患者は単に定期検診のために訪問したと考えているかもしれないが、医務記録に「精密検査実施予定」や「再検査勧告」などの文言が残っていれば、保険会社はこれを告知義務違反の根拠として契約を解除することができる。つまり、大学病院の最終診断記録よりも、一次・二次病院の過去の診療記録が告知義務違反適用の決定的な変数になるということだ。

診断書よりも重要な「組織検査結果報告書」の不確実性

がん診断給付金の支払いの成否を決定づけるのは、医師が発行した診断書ではなく「組織検査結果報告書」だ。映像では、前立腺がんの場合、手術前と手術後の診断の信頼性の差が大きい点を指摘した。手術前の組織検査は、ごく小さな部位のみを採取して顕微鏡で観察するため、結果報告書に「疑い(suspicious)」、「排除できない(rule out)」といった曖昧な表現が記載されることが多い。

保険会社はこのような結果報告書の不確実性を根拠に医療諮問を要求し、保険金の支払いを遅延させたり拒絶したりする。医療諮問の結果が「悪性腫瘍であると確定できない」あるいは「手術後の再判定が必要だ」というような形で出ると、保険会社はこれを口実に保険金の支払いを拒絶するという典型的なパターンを見せる。この時、保険会社が提案する医療諮問に不用意に同意してしまうと、結果的に保険金を受け取れなくなるリスクが大きい。

一般がんとお小規模がんの間の紛争、約款確認は必須

前立腺がんの保険金紛争は、がんの分類体系においても発生する。保険約款に従って前立腺がんが「一般がん」に分類される場合もあるが、「小規模がん（上皮内がんなど）」に分類されたり、あるいは完全に別の項目として除外されたりする場合もある。加入時にこのような分類基準について十分な説明を受けていなければ、予想していた診断給付金よりもはるかに少ない金額を受け取ることになり、消費者不満へとつながる。

結局、前立腺がんの保険金紛争を避けるためには、単に診断書を提出するにとどまるのではなく、自身の過去の医療記録にどのような文言が残っているかを確認し、組織検査結果報告書の表現を綿密に調べなければならない。特に保険会社が要求する医療諮問は支払拒絶の根拠となり得るため、慎重なアプローチが求められる。