"설계사가 괜찮다 해도"…유방 석회화·치밀유방, 암보험금 못 받을 수도

유방의 석회화, 낭종, 치밀 유방 등 정기 검진 과정에서 발견되는 질병이 보험 가입 시 고지의무 위반으로 이어져 암 진단비 지급이 거절될 수 있어 주의가 필요하다. 보험 설계사가 특정 질병은 고지의무 위반에 해당하지 않는다고 안내하더라도, 실제 보험 심사에서는 판례에 따라 종합적인 판단이 내려지기 때문이다.

"설계사 말 믿었는데"…고지의무 이행 대상은 설계사가 아닌 '보험사"

보험 가입 과정에서 설계사의 안내를 믿고 질병 이력을 알리지 않는 경우가 많지만, 법적 책임은 계약자 본인에게 귀속된다. '김도형의 보험보상 TV 손해사정사' 영상에 따르면, 법적으로 보험 설계사에게는 '고지의무 수령권'이 없다. 즉, 고객이 설계사에게 질병 사실을 알렸다고 해서 고지의무를 이행한 것으로 간주되지 않는다는 의미다.

고지의무를 이행해야 하는 대상은 설계사가 아닌 보험회사다. 통상 자필 기재한 '계약 전 알릴 의무' 서류나 녹음 내용이 고지의무 이행 여부를 판단하는 기준이 된다. 영상에서는 "설계사가 이렇게 해도 된다고 했다거나, 설명한 대로 이행했다는 주장은 실제 심사에서 정당한 항변이 되기 어렵다"고 지적했다. 보험회사는 설계사가 아닌 계약자 본인이 직접 작성한 서류나 녹음 데이터를 바탕으로 고지의무 위반 여부를 판단하기 때문이다.

유방 질환, 특정 증상만 보고 '위반 아니다' 판단하면 위험

여성들이 정기 검진을 통해 발견하는 치밀 유방, 석회화, 낭종, 혹은 자궁의 근종이나 선근증 등은 향후 암으로 발전할 가능성을 염두에 두고 관찰해야 하는 질병들이다. 일부 보험 판매 채널에서는 특정 질병이 고지의무 위반에 해당하지 않는다는 자료를 제공하기도 하지만, 이는 전체 내용 중 유리한 부분만 발췌한 것일 수 있어 위험하다.

실제 법원 판례는 고지의무 위반 여부를 매우 엄격하고 종합적으로 판단한다. 영상에서 인용된 판례에 따르면, 유방 촬영 검사 결과에 따라 추가적인 초음파 검사가 필요했다는 안내를 받은 상황이라면, 계약자는 유방 병변의 가능성을 충분히 의심할 수 있었던 것으로 본다. 이 경우 추가 검사 사실을 알리지 않았다면 현저한 부주의로 인한 고지의무 위반에 해당하여 보험금 지급이 거절될 수 있다.

따라서 "치밀 유방은 괜찮다"거나 "양성 종양은 고지 대상이 아니다"라는 식의 단편적인 해석은 매우 위험하다. 고지의무 위반 여부는 검사 경위, 재검사 안내 여부, 병변의 가능성 등을 모두 고려하여 결정되기 때문이다.

보험금 부지급 막으려면 '과거 진료 기록' 직접 확인해야

보험금 청구 후 보험사로부터 현장 조사가 나올 경우, 무심코 서류에 서명하는 행위가 보험금 지급 거절로 이어질 수 있다. 보험사는 조사 과정에서 '가입 경위서'를 통해 계약 체결 경위, 자필 서명 여부, 약관 설명 수령 여부 등을 상세히 질문하며, 이를 통해 계약자에게 책임을 묻는 형식을 취한다.

전문가는 보험금 지급 거절을 막기 위한 실전 방어법으로 '과거 진료 기록의 직접 확인'을 강조한다. 설계사의 말에 의존하기보다는 본인이 과거에 어떤 검사를 받았고, 어떤 소견을 들었는지 병원 기록을 통해 정확히 파악해야 한다는 것이다. 이를 통해 고지의무 위반 소지가 있는지 미리 판단하고 보험사에 대응해야 계약 해지나 보험금 부지급이라는 불이익을 피할 수 있다.