Solicitó el pago por diagnóstico de cáncer de próstata... pero la aseguradora rechazó el pago debido a un registro de "recomendación de reexamen"

Se está produciendo la necesidad de tener precaución debido a casos en los que, tras recibir un diagnóstico de cáncer de próstata y solicitar la indemnización del seguro, el contrato se cancela y se rechaza el pago de la indemnización debido a la frase "recomendación de reexamen" que quedó en los registros médicos pasados.

Según el video de Kim Do-hyeong's Insurance Claims TV, en el caso reciente de un hombre diagnosticado con cáncer de próstata en etapa temprana, la aseguradora notificó la cancelación del contrato y el impago de la indemnización basándose en el incumplimiento del deber de notificación. El núcleo de este caso no es simplemente el hecho de que los niveles de PSA (antígeno prostático específico) fueran altos, sino el registro médico dejado por el médico durante una visita previa al departamento de urología.

El registro de "recomendación de reexamen", más temible que el nivel de PSA

Muchos asegurados piensan que si el nivel de PSA es alto, está directamente relacionado con el cáncer, pero el video explica que el aumento del nivel de PSA también puede manifestarse debido a la prostatitis o a la hiperplasia prostática. Es común que, tras confirmar el aumento del nivel de PSA, el médico recomiende "volver en 6 meses" o "realizarse un examen detallado".

El problema es el criterio de juicio de las aseguradoras. Las aseguradoras no solo verifican si el paciente fue diagnosticado con cáncer, sino también si en el pasado recibió una "recomendación de examen adicional, reexamen o examen detallado" en un hospital. El paciente puede pensar que simplemente visitó el centro para un chequeo regular, pero si en el registro médico quedan frases como "programado para realizar examen detallado" o "recomendación de reexamen", la aseguradora puede usar esto como base para el incumplimiento del deber de notificación y cancelar el contrato. Es decir, los registros de consultas pasadas en hospitales de primer o segundo nivel se convierten en la variable decisiva para la aplicación del incumplimiento del deber de notificación, más que el registro del diagnóstico final de un hospital universitario.

La incertidumbre del "informe de biopsia", más importante que el certificado de diagnóstico

Lo que determina el pago de la indemnización por diagnóstico de cáncer no es el certificado de diagnóstico emitido por el médico, sino el "informe de biopsia". El video señaló que, en el caso del cáncer de próstata, existe una gran diferencia en la confiabilidad del diagnóstico entre antes y después de la cirugía. Debido a que la biopsia previa a la cirugía toma muestras de áreas muy pequeñas para observarlas bajo el microscopio, es frecuente que en el informe se incluyan expresiones ambiguas como "sospechoso (suspicious)" o "no se puede descartar (rule out)".

Las aseguradoras utilizan la incertidumbre de estos informes para solicitar una consulta médica y retrasar o rechazar el pago de la indemnización. Si el resultado de la consulta médica sale como "no se puede confirmar si es un tumor maligno" o "se requiere un nuevo juicio después de la cirugía", las aseguradoras muestran un patrón típico de rechazar el pago de la indemnización utilizando esto como pretexto. En este momento, si se acepta inadvertidamente la consulta médica propuesta por la aseguradora, existe un alto riesgo de no recibir la indemnización al final.

Disputas entre cáncer general y cáncer de bajo costo, la verificación de las condiciones es esencial

Las disputas sobre la indemnización por cáncer de próstata también ocurren en el sistema de clasificación del cáncer. Dependiendo de las condiciones del seguro, el cáncer de próstata puede clasificarse como "cáncer general", pero también puede clasificarse como "cáncer de bajo costo (cáncer in situ, carcinoma intraepitelial, etc.)" o incluso excluirse en una categoría separada. Si al momento de la contratación no se recibió una explicación suficiente sobre estos criterios de clasificación, esto conduce a la insatisfacción del consumidor al recibir una cantidad mucho menor de la indemnización por diagnóstico esperada.

En última instancia, para evitar disputas sobre la indemnización por cáncer de próstata, no basta con presentar simplemente el certificado de diagnóstico, sino que se debe verificar qué frases quedaron en los registros médicos pasados y examinar minuciosamente las expresiones del informe de biopsia. Especialmente, la consulta médica exigida por la aseguradora puede ser la base para el rechazo del pago, por lo que se requiere un enfoque cauteloso.