전립선암 진단비 청구했는데... '재검 권유' 기록에 보험금 지급 거절

전립선암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 과거 의료 기록에 남은 '재검사 권유' 문구 때문에 보험 계약이 해지되고 보험금 지급까지 거절되는 사례가 발생하고 있어 주의가 필요하다.

김도형의 보험보상 TV 손해사정사 영상에 따르면, 최근 전립선암 초기 진단을 받은 한 남성의 사례에서 보험사가 고지의무 위반을 근거로 계약 해지와 보험금 부지급을 통보했다. 해당 사례의 핵심은 단순히 PSA(전립선 특이항원) 수치가 높았다는 사실이 아니라, 과거 비뇨의학과 방문 당시 의사가 남긴 의료 기록이었다.

PSA 수치보다 무서운 '재검사 권유' 기록

많은 가입자가 PSA 수치가 높으면 암과 직결된다고 생각하지만, 영상에서는 PSA 수치 상승이 전립선염이나 전립선 비대증에 의해서도 나타날 수 있다고 설명한다. 의사가 PSA 수치 상승을 확인한 뒤 "6개월 뒤에 다시 오라"거나 "정밀 검사를 받아보라"고 권고하는 경우가 일반적이다.

문제는 보험사의 판단 기준이다. 보험사는 환자가 암을 진단받았는지뿐만 아니라, 과거 병원에서 '추가 검사, 재검사, 정밀 검사'를 권유받은 적이 있는지를 확인한다. 환자는 단순히 정기 검진을 위해 방문했다고 생각할 수 있지만, 의무 기록에 '정밀 검사 실시 예정'이나 '재검사 권유' 등의 문구가 남아 있다면 보험사는 이를 고지의무 위반의 근거로 삼아 계약을 해지할 수 있다. 즉, 대학병원의 최종 진단 기록보다 일차·이차 병원의 과거 진료 기록이 고지의무 위반 적용의 결정적 변수가 된다는 것이다.

진단서보다 중요한 '조직검사 결과지'의 불확실성

암 진단비 지급 여부를 결정짓는 것은 의사가 발행한 진단서가 아니라 '조직검사 결과지'다. 영상에서는 전립선암의 경우 수술 전과 수술 후의 진단 신뢰도 차이가 크다는 점을 지적했다. 수술 전 조직검사는 아주 작은 부위만을 채취해 현미경으로 관찰하기 때문에, 결과지에 '의심(suspicious)', '배제할 수 없음(rule out)'과 같은 모호한 표현이 기재되는 경우가 많다.

보험사는 이러한 결과지의 불확실성을 근거로 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 지연하거나 거절한다. 의료자문 결과가 "악성 종양인지 확정할 수 없다"거나 "수술 후 재판정이 필요하다"는 식으로 나오면, 보험사는 이를 빌미로 보험금 지급을 거절하는 전형적인 패턴을 보인다. 이때 보험사가 제안하는 의료자문에 무심코 동의할 경우, 결과적으로 보험금을 받지 못하게 될 위험이 크다.

일반암과 소액암 사이의 분쟁, 약관 확인 필수

전립선암 보험금 분쟁은 암의 분류 체계에서도 발생한다. 보험 약관에 따라 전립선암이 '일반암'으로 분류되는 경우도 있지만, '소액암(제자리암, 상피내암 등)'으로 분류되거나 아예 별도의 항목으로 제외되는 경우도 있다. 가입 당시 이러한 분류 기준에 대해 충분한 설명을 듣지 못했다면, 예상했던 진단비보다 훨씬 적은 금액을 받게 되어 소비자 불만으로 이어진다.

결국 전립선암 보험금 분쟁을 피하기 위해서는 단순한 진단서 제출에 그칠 것이 아니라, 본인의 과거 의료 기록에 어떤 문구가 남았는지 확인하고 조직검사 결과지의 표현을 면밀히 살펴야 한다. 특히 보험사가 요구하는 의료자문은 지급 거절의 근거가 될 수 있으므로 신중한 접근이 요구된다.